Психотерапия или лекарства?

Психотерапия или лекарства?

Ноябрь 2018 Выкл. Автор Аркадий Минин

При психотерапевтической работе с клиентами (пациентами), параллельно принимающими психофармакологические препараты, возникают специфические сложности, влияющие на ход психотерапии.  Если не учитывать это явление, то процесс психотерапии часто дает не те результаты, на которые рассчитывает психолог. Раньше, отношение к параллельному приему психофармакологических препаратов считалось, в целом, позитивным и, например, в рамках когнитивно-бихевиорального подхода, даже желательным. Но сейчас ситуация меняется.

Существуют серьезные основания считать, что лекарственные препараты, особенно мощные и быстродействующие, вызывающие заметные изменения состояния пациента, имеют ряд серьезных недостатков по сравнению с современными методами психотерапии в лечении психических расстройств, например, расстройств тревожно-фобического и обсессивного спектра: панические атаки, панические атаки с агорафобией, социальные фобии, специфические фобии и монофобические расстройства, обсессии, обсессивно-компульсивные расстройства, ипохондрическое расстройство, дисморфофобия и д.р.

В ситуации выбора, пациенты склонны отказываться от использования лекарственных препаратов в долгосрочной (годы) перспективе по объективным и субъективным причинам: стоимость медикаментов, побочные эффекты, ощущение потери автономности, чувства обреченности принимать лекарства долгие годы (=быть больным пожизненно).

При попытке снизить или отменить дозу лекарства, например, при тревожно-фобических расстройствах, пациент наблюдает быстрое возвращение пугающей симптоматики. Это заставляет его вернуть прежнюю дозу и фактически ставит его в состояние психологической зависимости от лекарства, при том, что его расстройство никуда не исчезает.

Сочетание психофармакологических средств с психотерапевтическими методами в этих случаях также не эффективно. Результаты такого взаимодействия приводят к значительному росту рецидивов по сравнению с изолированным использованием психотерапевтических методов. Препарат «съедает», обесценивает работу пациента – пациенты приписывают свои успехи действию лекарства.

В результате этого:

  • Во-первых, утрачивается чувство самоконтроля, что повышает вероятность рецидива расстройства после отмены препарата или вызывает привыкание к лекарству и нежелание его отмены из-за страха возможного нарушения функционирования;
  • Во-вторых, лекарственные препараты могут играть роль своеобразной палочки-выручалочки, поскольку пациент начинает ошибочно связывать с ним безопасность и отсутствие неприятных ощущений. В этом случае прочно закрепляются избегающее поведение и вырастает уровень страха – забыть или лишиться доступа к лекарству становится отдельной причиной для паники;
  • В-третьих, лекарственные препараты способны блокировать физические симптомы тревоги и паники, являющиеся обязательной составляющей психотерапевтического процесса избавления от панического расстройства;
  • В-четвертых, медикаментозные препараты могут ослабить мотивацию пациента на выполнение специфических предписаний, направленных на достижение терапевтических целей, особенно если эти препараты эффективно устраняют тревогу и панику.
  • В-пятых, опыт, полученный под влиянием лекарственных препаратов, не гарантирует, что пациент справится с этой же ситуацией, когда эти препараты отменены, что повышает риск рецидивов.

Примеры:

«… Я прошел курс психотерапии, но на самом деле мне помог антидепрессант. Я чувствовал себя настолько хорошо, что решил отказаться от приема лекарства. Сначала я боялся этого. Мне рассказывали ужасные истории о людях, которые страдали от синдрома отмены. Тем не менее я решил постепенно уменьшать дозу, так как надеялся, что все будет хорошо если так делать. Поначалу было неплохо. Когда проблема вновь обострилась, я уже в течение месяца не принимал лекарства. Помню, сижу в ресторане и радуюсь тому, что могу ходить в рестораны, Вспоминаю, как совсем еще недавно не мог об этом и мечтать. И вдруг, о, ужас! У меня кружится голова. «Неужели опять?» – думаю и начинаю паниковать. В тот момент я жалел только о том, что прекратил принимать лекарство.»

«… Я начал снижать дозу алпразолама . Несколько дней все шло хорошо. Но, проснувшись утром в пятницу, я почувствовал себя как-то не так. Голова трещала. Я начал беспокоится, как бы не появились прежние симптомы. Меньше всего мне хотелось опять проходить через все это. Поэтому я принял свою обычную дозу и через несколько минут почувствовал себя в своей тарелке. Мне необходимо это лекарство. Я просто не могу без него жить.»

Clinical Handbook of Psychological Disorders. David H. Barlow. The Guilford Press. New York.

Есть еще одна проблема. Любые анксиолитики, антидепрессанты и, тем более, нейролептические препараты обладают побочными эффектами о которых клиенты, как о проблеме,  часто сообщают своему психотерапевту. При этом, эти явления часто не связываются ни клиентом, ни работающим с ним психологом с приемом конкретных лекарств. Бывает и так, что врач просто не сообщает пациенту о всех побочных действиях, перечисленных в инструкции, откладывая это на более поздний срок. Большинство врачей этого не делают сразу из-за опасения неоправданно напугать пациента. В результате, пациент находится в неведении о пользе и риске приема тех или иных психофармакологических средств. Так называемое информированное согласие пациента фактически отсутствует. В некоторых странах суды считают врача виновным, если он не рассказал пациенту о всех побочных эффектах препарата.

С этой точки зрения, чисто психотерапевтическое избавление от довольно большого круга психических расстройств является очень перспективной возможностью, которой может воспользоваться пациент, обращаясь к специалисту психологу, владеющему современными методиками психотерапии.