Расстройство вызываемой рвоты (Vomiting).

Расстройство вызываемой рвоты (Vomiting).

Декабрь 2018 Выкл. Автор Аркадий Минин

Первышева Е.В.

Пределом удовольствия может быть только большее удовольствие.

Расстройство вызываемой рвоты (Vomiting) стремительно развивается и превращается в наиболее распространенное расстройство пищевого поведения. Оно берет начало из анорексии или булимии: если в первом случае рвота – инструмент для поддержания веса, чтобы не отказываться от еды; во втором она используется, чтобы скомпенсировать переедание. Однако со временем вызываемая рвота становится «технологическим развитием» изначального расстройства и превращается в безудержный поиск извращенного удовольствия: пациенты объедаются, ЧТОБЫ вызвать рвоту.

Благодаря многолетним исследованиям Центра Стратегической Терапии и работе профессора Дж.Нардонэ (Ареццо, Италия) были получены новые знания о расстройстве вызываемой рвоты и его лечении, вследствие чего в последней редакции справочника психических расстройств (DSM[1] – 5) вызываемая рвота введена в качестве самостоятельного расстройства.

Традиционно вызываемая рвота классифицируется как симптом булимии или анорексии с очистительными процедурами. Прежде всего, было установлено, что те методы, которые подходили для лечения анорексии и булимии, совершенно не давали никаких результатов в отношении расстройства вызываемой рвоты, и это позволило выдвинуть новые гипотезы для практической проверки, соответствующие характеристикам данного расстройства.

Используемая методология исследования-вмешательства[2] (Нардонэ Дж., 2008, c.33) позволила изучить как функционирует данное расстройство и что способствует его устойчивости и резистентности в отношении лечения: применяя определенные терапевтические маневры и наблюдая результаты, выявили эффективные техники, способные разблокировать симптоматику и освободить пациента от расстройства, которое не только сильно ограничивало его жизнь, но и имело разрушительные последствия для физического здоровья (заболевания желудочно-кишечного тракта, разрушение зубов, выпадение волос, появление отечности и эстетических дефектов).

На основе успешного лечения пациентов, вызывающих рвоту, был собран материал, позволяющий утверждать, что данное расстройство имеет собственную – отличную от «родительских расстройств» – динамику и закономерности функционирования. Вызываемая рвота меняет свою структуру, когда становится самостоятельным расстройством: как вода, имея в основе горючие элементы водород и кислород, преобразуется в нечто совершенно противоположное при их соединении в молекулу H 2 О. Было показано, что данное расстройство основано на безудержном (компульсивном) поиске экстремального удовольствия (в отличие, например, от страха поправиться при анорексии или булимии, когда пациенты могут также вызывать рвоту), и, следовательно, требует совершенно иного терапевтического вмешательства, причем именно эффективное лечение («решение проблемы») объяснило, как проблема функционирует[3] (Нардонэ Дж., Сальвини А., 2014). Логика терапевтического вмешательства в этом случае заключалась в «превращении удовольствия в пытку» и, как следствие, – разрушении приятного ритуала.

Картина расстройства вызываемой рвоты выглядит таким образом: субъекты (обычно женщины) могут проводить целые дни, чередуя эпизоды неудержимого поглощения пищи и вызывания рвоты. Как правило в ход идут любые продукты по качеству (в отличие от эпизодов обжорства при булимии, когда пациенты объедаются «запретными» и очень привлекательными для них калорийными продуктами); по количеству – это огромный объем пищи, например, целая кастрюля макарон (вкус не имеет значения!), тогда как при анорексии достаточно небольшого количества пищи, чтобы из страха поправиться пациентка могла прибегнуть к вызыванию рвоты.

Из-за постоянного повторения действий – вызывать рвоту после еды – эта последовательность постепенно превращается во все более приятный ритуал, который за несколько месяцев становится максимальным удовольствием, от которого пациентка больше не в силах отказаться. Не должно удивлять, что то, что кажется неприятным, повторяясь, превращается в извращенное удовольствие, – в исследованиях лауреата Нобелевской премии биолога А. Лаборита показано, что любой тип поведения при условии его повторения определенное количество раз может постепенно получить характеристику интенсивного удовольствия (Laborit, 1982). Таким образом, причина устойчивого существования расстройства вызываемой рвоты заключается в испытываемом удовольствии. Это самое что ни на есть извращение, направленное на еду, самый настоящий «эротический ритуал», в котором явно распознается фаза предвкушающей фантазии, за которой следует фаза «исполнения» (потребления пищи) и фаза разрядки, которую приносит вызывание рвоты – именно эти фазы наблюдаются в любом эротическом акте. В силу этого ритуал вызывания рвоты после еды становится тем, что получило метафорическое название всегда доступного «тайного любовника»; это своего рода демон, которым пациентки одержимы и от которого им не удается избавиться.

Со временем это удовольствие начинает замещать все другие удовольствия, включая снижение полового влечения, и занимая все больше места в жизни пациентки.

Эмпирически было выделено 3 разновидности расстройства Vomiting прежде всего по стадии заболевания, которые получили иронические названия:

  1. Несознательные нарушительницы запретов (неосознанная трансгрессия) – это неопытные пациентки, в возрасте 14-19 лет, они попали в плен этого приятного ритуала – есть и вызывать рвоту – не отдавая себе отчета в том, что он по существу является извращенным суррогатом эротической активности. Как правило они не имеют опыта сексуальных отношений, часто ограничены жесткой моралью. Данная группа довольно малочисленна (около 20% случаев), и терапевтическое вмешательство на этом этапе наиболее эффективно. В этих случаях для того, чтобы вызвать радикальное изменение бывает достаточно привести пациентку к тому, чтобы она увидела скрытый смысл расстройства с точки зрения не столько патологии, сколько извращения. Это «открытие» вызывает настолько сильные негативные ощущения и внутренний конфликт, что пациентки этого типа часто сразу прекращают вызывать рвоту.
  2. Раскаявшиеся нарушительницы запретов (осознанная трансгрессия с раскаянием). Они получают большое удовольствие, вызывая рвоту, однако осознавая, как это портит жизнь, не хотят больше быть «одержимы демоном», готовы избавиться от него, чтобы вернуться к нормальной, полноценной жизни без расстройства, но не могут этого сделать в одиночку. Это наиболее многочисленная и склонная к сотрудничеству группа – на нее приходится около половины обращений. Главный рычаг в работе с ними – первые достигнутые с помощью терапии изменения, показывающие им возможность освобождения из ловушки, в которую они попали, что еще больше повышает сотрудничество и мотивацию справиться с расстройством.
  3. Сознательные нарушительницы запретов (осознанное наслаждение трансгрессией) – около 30% случаев. Они признают, что вызывание рвоты для них является источником удовольствия и обычно не имеют желания избавиться от расстройства, а приходят из-за проблем со здоровьем или их принудительно приводят домашние. Фактически их запрос парадоксален: «Измените меня, не изменяя!» Они легко опознают аналогию между вызыванием рвоты после еды и половым актом, но для них «тайный любовник» является необходимым и незаменимым, поэтому они имеют тенденцию отказываться выполнять предписания, которые могут нарушить их ритуал вызывать рвоту после еды. Они охотно говорят о своей практике вызывания рвоты с теми, кто принимает их извращенную идею, презентуя себя своего рода современными «ведуньями», избранными для поиска экстремального удовольствия. Эти случаи являются наиболее трудными, так как проявляют наибольшую резистентность, поэтому в психотерапии применяются тонкие терапевтические стратагемы, позволяющие добиться неосознаваемых изменений в обход сопротивления пациентки.

Вмешательство при Vomiting’e бывает разных типов в зависимости от типа пациентки. Во всех случаях предпочтительнее совместное вмешательство – как индивидуальное, так и с членами семьи, так как при этом расстройстве обычно имеют место многочисленные предпринятые попытки решения проблемы членами семьи, которые вносят вклад в устойчивое существование проблемы[4] (Нардонэ Дж., Вербиц Т., Миланезе Р., 2016, с.216).

На первой сессии главная задача – установление терапевтических отношений и «зацепка» пациента, чтобы добиться сотрудничества.

В плане коммуникации в ходе работы используется аналогия с эротическим актом, метафора «тайного любовника», которая предвосхищает и объясняет тесную и неразрывную связь пациентки и ее «демона», и «фантазия безудержной сексуальности», предназначенная для того, чтобы вызвать отвращение к приятному ритуалу поглощения пищи и вызывания рвоты. Необходимо особо отметить такой инструмент коммуникации, как Стратегический Диалог, без мастерского использования которого трудно добиться выполнения предписаний, которые должны стать его неизбежным следствием. Стратегический диалог состоит из серии специфических вопросов, перефразирований и реструктурирований: вопросы направлены как на исследование того, как функционирует проблема и чем поддерживается в жизни, так и на создание ощущения неотвратимости изменений, для чего необходимо следовать буквально указаниям терапевта. С помощью реструктурирований достигается изменение восприятия проблемной реальности, когда пациентка переживает настоящий эмоционально-корректирующий опыт, позволяющий изменить ее реакции и заключить «контракт», который предполагает выполнение предписаний, направленных на решение проблемы.

К используемым предписаниями на разных стадиях работы относятся:

  • «Обет молчания» с членами семьи, если они включены в проблему, представляющий воздержание от разговоров о проблеме;
  • «Список продуктов для еды и рвоты» – парадоксальное предписание, направленное на то, чтобы перевернуть с ног на голову попытки решения проблемы, предпринимаемые членами семьи (прятать продукты, не давать есть, пытаться предотвращать рвоту или делать вид, что они не замечают проблему).

Эти предписания могут быть использованы при любом типе пациента, когда в проблему включены члены семьи. Однако логика вмешательства значительно отличается в отношении техник, направленных на саму пациентку (в случае «раскаявшихся грешниц» и тех, кто осознанно наслаждается трансгрессией).

  • Основной инструмент, который показал свою диагностическую и инструментальную ценность в отношении расстройства вызываемой рвоты – «Техника интервала», когда пациентке предписывается – не отказываясь от приятного ритуала – отсрочить его на один час (с дальнейшим увеличением продолжительности интервала с 1 часа до 3 по мере разблокирования проблемы).

«Техника интервала» преподносится как испытание мотивации пациентки: проверка способность следовать предписаниям терапевта. Однако, если пациенткам удается отсрочить рвоту, то довольно быстро наступает разблокирование ситуации, так как нарушается приятная последовательность действий, и они, больше не испытывая прежнего удовольствия, перестают вызывать рвоту. Увеличение интервала лишь закрепляет достигнутый результат. Логика работы в данном случае направлена на превращение удовольствия в пытку.

Эта же техника в случае сознательных нарушительниц запретов играет диагностическую роль: если пациентки не выполняют это предписание, стало быть, они не мотивированы отказаться от своего расстройства и тогда логика работы кардинальным образом меняется. Техника интервала с диагностической целью может использоваться в случае, если не очевидно, к какому типу принадлежит пациентка.

  • После идентификации принадлежности пациентки к третьему типу, предписания терапевта будут направлены на интенсификацию удовольствия с постепенным сокращением эпизодов вызываемой рвоты; задача будет заключаться в том, чтобы сделать удовольствие еще более приятным. Сокращение извращенных удовольствий приводит к «пустотам» в повседневной жизни пациентки, ввиду ограниченности ее существования сожительством с «тайным любовником», которые необходимо заполнить другими удовольствиями, постепенно восстанавливая интересы пациентки, возвращая ее к нормальной жизни, свободной от зависимости.

Пример клинического случая[5]( Nardone G., 2003, p.88). Молодая женщина, которая в течение десяти лет 2 раза в день вызывает рвоту после еды. За плечами – многочисленные и тщетные попытки терапии. Как в большинстве подобных случаев, расстройство началось с успешной попытки есть и не поправляться (что было важно для ее профессии топ-модели), однако впоследствии «хорошее решение» превратилось в неизбежное пристрастие, «грешок».

Позиция терапевта в отношении пациентов, страдающих vomiting’ом, должна быть доминирующая («one-up»), что определяется их способностями к манипуляции, в том числе и терапевтом в рамках консультации, и необходима для возможности стратегического управления отношениями. После анализа проблемы и попыток с ней справиться, которые потерпели фиаско, а также получения необходимой сопутствующей информации, пациентку ставят в условия двойной терапевтической ловушки: «Я получил всю необходимую информацию, для того, чтобы сказать, что могу помочь вам избавиться от расстройства, и даже в краткие сроки, но не знаю, будете ли Вы в состоянии следовать моим предписаниям!» Такое послание служит провокацией, чтобы стимулировать пациентку доказать обратное и согласиться на выполнение необходимых терапевтических действий; вызов, который подходит ее привычной манере одерживать победу в любых ситуациях, что позволяет преобразовать сопротивление в сотрудничество.

Пациентка, в действительности, протестует и заявляет о готовности сделать что угодно, чтобы избавиться от расстройства. После получения такого заверения, переходят к предписаниям, оставляя тем не менее сомнение в том, что пациентка справится («Посмотрим!»). «До следующей встречи через две недели Вы можете спокойно продолжать есть и вызывать рвоту всякий раз, как захотите, однако вы должны сделать это определенным образом: Вы свободны есть все, что Вы хотите до того момента, пока не почувствуете себя настолько наполненной, что можете лопнуть, и готовой вызвать рвоту. В этот момент Вы должны остановиться, посмотреть на часы и подождать один час, ровно через час – ни минутой раньше, ни минутой позже – бегите вызывать рвоту!»

В ответ на такое предписание, пациентка, широко раскрыв глаза, говорит: «Но это же будет настоящей пыткой, к тому же я могу поправиться!» Но у терапевта уже готов ответ: «Я Вас предупреждал, что у меня есть сомнения, сможете ли Вы следовать моим указаниям!» И она вынуждена согласиться попробовать.

На следующую встречу топ-модель пришла одетая очень скромно, без макияжа, что делало ее еще красивее, заявляя с обворожительной улыбкой, что она справилась с суровым предписанием, но случилось непредвиденное. После нескольких дней, что она следовала предписанию вызывать рвоту через час после обильной еды, ее желание вызывать рвоту исчезло как по волшебству и она прекратила это делать. Прекратив вызывать рвоту, она заметила, что ее зверский аппетит уменьшился, и в течение недели топ-модель за многие годы ела здоровую пищу с удовольствием без страха поправиться.

На следующие две недели предписание оставалось прежним, с той разницей, что, если у пациентки возникнет желание вызвать рвоту после еды, она должна сделать это через 2 часа. Она приняла предписание, подчеркивая, однако, что вряд ли в этом будет необходимость. Так и произошло. Пациентку сопровождали в ее возвращении к жизни без проблемы в течение еще некоторого периода, и на этом этапе она открыла, что можно питаться с удовольствием и без риска потерять физическую форму. Кроме того, освободившееся время, которое раньше занимала патология, пациентка смогла направить на другие естественные удовольствия, которые появились в ее жизни.

В основе такого быстрого разблокирования проблемы и достижения желаемого результата лежит стратагема «Заманить врага на чердак и убрать лестницу». Решение скрывалось в нарушении последовательности действий, составляющих приятный ритуал, что привело к его угасанию и позволило аннулировать неудержимый импульс вызывания рвоты. Радикальное изменение происходит исподволь и выглядит как «побочный эффект» выполнения предписания, однако это разблокирование было предусмотрено терапевтом в логике работы с подобной проблемой, основанной на превращении извращенного удовольствия в пытку.

На подобном примере опять-таки становится очевидным, как технология решений, соответствующих логике проблемы, может приводить к эффектам, которые кажутся магическими. Иными словами, проблема раскрывает секрет, а решение раскрывает проблему.

 

Литература

  1. DSM-5. Диагностический справочник психических расстройств Американской Психиатрической Ассоциации. //en.wikipedia.org/wiki/DSM-5
  2. Нардонэ Дж. Страх, паника, фобия: Краткосрочная терапия. / Пер. с итал. – М.: Психотерапия, 2008.
  3. Нардонэ Дж., Сальвини А. Магическая коммуникация: стратегический диалог в психотерапии. / Пер. с итал. – М.: Рид Групп, 2014.
  4. Нардонэ Дж., Вербиц Т., Миланезе Р. В плену у еды: булимия, анорексия, vomiting. Краткосрочная терапия нарушений пищевого поведения. / Пер. с итал. – М.: Генезис, 2016.
  5. Laborit H. L’elogio della fuga. – Milano, Mondadori, 1982.
  6. Nardone G. Al di là dell’amore e dell’odio per il cibo: guarire rapidamente dalle patologie alimentari. – Milano, 2003.

 

Первышева Елена Витальевна – канд.психол.наук, психолог, психотерапевт (Краткосрочная стратегическая терапия), член Ордена Психологов Ломбардии (Италия).

[1] Диагностический справочник психических расстройств Американской Психиатрической Ассоциации

[2] История исследования-вмешательства см. Нардонэ Дж. «Страх, паника, фобия: Краткосрочная терапия». Пер. с итал. – М.: Психотерапия, 2008, с.33.

[3] «Мы «познаем, изменяя», а не «сначала познаем, чтобы потом изменить». Уже сама диагностическая процедура становится вмешательством, более того, она становится самым важным вмешательством» (Нардонэ Дж., Сальвини А. «Магическая коммуникация: стратегический диалог в психотерапии». Пер. с итал. – М.: Рид Групп, 2014, с 34).

[4] Подробно протокол работы с данным расстройством описан в книге Нардонэ Дж., Вербиц Т., Миланезе Р. В плену у еды: булимия, анорексия, vomiting. Краткосрочная терапия нарушений пищевого поведения. Пер. с итал. – М.: Генезис, 2016, с. 216.

 

[5] Пример клинического случая приводится по изданию Nardone G. Al di là dell’amore e dell’odio per il cibo: guarire rapidamente dalle patologie alimentari. Milano, 2003, p.88.